Anamnesebogen zur Laser-Haarentfernung

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Adresse

Telefon

Medizinische Vorgeschichte:

Hatten Sie schon einmal allergische Reaktionen? (Ja/Nein) Wenn ja, Einzelheiten

Leiden Sie unter einer chronischen Erkrankung? (Ja/Nein) Wenn ja, welche?

Nehmen Sie Medikamente ein? (Ja/Nein) Wenn ja, welche?

Haben Sie diese Woche Antibiotika eingenommen?

Waren Sie in der letzten Woche im Solarium?

Wurden Sie schon einmal operiert? (Ja/Nein) Wenn ja, welche?

Leiden Sie unter Hauterkrankungen (z. B. Ekzemen, Schuppenflechte)? (Ja/Nein) Wenn ja, Einzelheiten:

Familiengeschichte:

Gibt es in der Familie Erbkrankheiten oder dermatologische Erkrankungen? (Ja/Nein) Wenn ja, welche?

Geschichte der ästhetischen Behandlungen:

Haben Sie schon einmal ähnliche Behandlungen erfahren? (Ja/Nein) Wenn ja, welche?

Hatten Sie in der Vergangenheit bereits eine Laserbehandlung? (Ja/Nein) Wenn ja, welche?

Dermatologie:

Hatten Sie kürzlich einen Sonnenbrand? (Ja/Nein) Wenn ja, wann?

Haben Sie empfindliche Haut? (Ja/Nein)

Hatten Sie schon einmal Fieberbläschen oder andere Hautinfektionen? (Ja/Nein) Wenn ja, Einzelheiten:

Erwartungen und Ziele:

Welche Erwartungen haben Sie an die Behandlung?

Sie haben Fragen oder Anliegen zu Ihrer Behandlung?

DIÄT. Unsere Empfehlung lautet: Täglich viel Wasser trinken, Obst und Gemüse essen. Sport zu treiben hilft uns, unsere geistige und körperliche Gesundheit zu bewahren.
Wie essen Sie normalerweise:

Fast Food? Wenn ja, wie oft?

Obst?

Gemüse/Salat? Frequenz?

Wie viele Liter Wasser trinken Sie pro Tag?

Trinkst du jeden Tag Tee?

Treiben Sie Sport? (Ja/Nein) Wie oft?

Informierte Einwilligung:

Wurden Sie ausreichend über die Risiken und Vorteile der Behandlung informiert?

Erklären Sie, dass Sie wahrheitsgemäße und vollständige Angaben gemacht haben?

Data

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